Первое сообщение в теме :

Как считаете - такое бывает ? Или причина всегда в каких-то аномалиях желчных путей или других незамеченных причинах ? Наблюдали ли Вы рецидивы после простой санации и дренирования живота при желчном перитоните ? Какие меры принимаете во время операции для обнаружения источника желчеистечения ?


Спасибо всем за ответы, добавлю: имею ввиду первичный, а не послеоперационный желчный перитонит.

Цирроз, как причина тромбоза? Сильно сомнительно. У них, как раз, склонность к кровотечениям от недостатка факторов свертывания и сопутствующей тромбоцитопении (при гиперспленизме). Хотя, возможно, и бывает.

Для некроза доли или сегментов печени тромбоза ветви воротной вены не достаточно. Вспомните методику эмболизации или перевязки правой ветви воротной вены для компенсаторной гипертрофии левой. Сама делаю при объеме левой менее 20%. Ни у кого печень не отваливается.
Мне встречались публикации об остром некрозе доли печени при сочетанном тромбозе артерии и вены. Есть методика последовательной эмболизации правых вены и через 2 нед. артерии. Вот там-то как раз и было описано это осложнение у больных с циррозом...

Цитолиз в 20 норм - сама по себе цифра не большая. У нас были и 80 норм (после правосторонней гемигепатэктомии) с гладким послеоперационным периодом.
Релапароскопию делал доцент, я смотрел в записи. Так вот, вся диафрагмальная поверхность правой доли печени представляла собой сполшной некроз.
На мой взгляд, речь идет о тромбозе правой артерии или ее субдолевой ветви (диафрагмальная поверхность каких сегментов была некротизирована? если С5,8 - то речь об артерии переднего сектора, которая расположена ближе к капсуле и могла быть повреждена при гемостазе) и тромбозе субдолевой ветви правой воротной вены (отсюда и некроз).

Чем выполняете эмболизацию? Вы убеждены, что это окклюзирующая эмболизация (100%-ная остановка кровотока)?

Что касается моего случая (Вы, похоже, одновременно отвечаете на оба), то артериального тромбоза не было. Лично надел фартук и отпрепарировал . Разве что одновременно три сегментарных артерии затромбировались или подверглись тромбэмболии, но это совершенно невероятно

(ctrl+p)

Не получается вставить фото. Может быть, кто-нибудь подскажет, как это сделать?

surg пишет:

Здорово! А я в Hopital Paul Brousse. Правда не долго.. У немцев только мечтаю побывать. Или в Хьюстоне. Абдалла (Eddie K. Abdalla) на меня произвел впечатление, когда он приезжал в Москву.

Это который Hôpital Paul-Brousse где-то под Парижем, среди французских мусульман? Не обижают? (не потому, что мусульмане, а потому что характер у них там сильно портится - большой город развращает . Как успехи во французском? Народ на улице его понимает?
И, простите моё невежество, кто такой Абдалла?

Эмболизация микросферами PVA 300-700. Окклюзия полная, так же, как и при перевязке.

Hôpital Paul-Brousse
Совершенно верно, под Парижем. Местечко называется Villejuif. С местными мы практически не общались, так как были на курсах с 8.00 до 20.00. Соответственно, преимущественный язык общения был английский. В Центре его знали все, кроме младшего мед.персонала.
На улице было сложнее:-)

Eddie K. Abdalla - профессор, глава отделения хирургической онкологии
Anderson Cancer Center Surgical Oncology, Хьюстон, США.
Гепатолог, трансплантолог. Набрал себе умных рукастых и головастых сотрудников, которые анализируют материал и пишут очень любопытные статьи.
PubMed - волшебная вещь для отслеживания умников и умниц:-)

Всегда относился к таким методам с недоверием. Не согласуются они с представлениями о печёночной физиологии, и всё тут! Что-то здесь не то...

Умом понимаю, что мои возражения очень похожи на схоластический спор средневековых учёных о местожительстве Гогов и Магогов и их родстве с племенем людей, которые спят, накрывшись собственным ухом, и всё же...

В методах окклюзии нет ничего нефизиологичного! Печень создана с большим запасом! К примеру, клетки печени способны делиться до 70 раз. Такой запас необходим на экстренный случай, к которым и относится рак (как первичный, так и метастатический).
К тому же "разбудить" гепатоциты получается лишь на время. Эксперимент на мышках линии BALB/с. В течение 30 мин. после перевязки - тканевая гипоксия и некроз. Но через 60 мин. интенсивность перфузии синусоидов восстанавливалась на ~50% за счет так называемого артериального буферного ответа (hepatic arterial buffer response (HABR)) и оставалась неизменной в течение 14 дней. Новые сосудистые структуры при этом не образовывались. Артериализации микрососудистого кровотока хватало, чтобы нормализовать функцию клеток печени и запустить процессы регенерации (10-кратное повышение PCNA с 7 по 14 день). Пролиферация начинала доминировать над апоптозом и некрозом в поздние сроки наблюдения, что позволяло практически полностью восстановить массу отключенной доли к 14 суткам! (работа Kollmar O. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol, 2007)
Печень - крайне стабильный орган, который в состоянии сам о себе позаботиться.

А мы заботимся о больном, делая радикальные резекции печени при метастатическом раке, давая ему шанс на выздоровление...

Для хирурга Вы просто замечательно ориентируетесь в частной патологии! (Не говоря уже о французском )
Подумываю, кстати, о небольшой книжке об эволюции печени (сравнительная анатомия, эмбриология и физиология). Или москвичи считают такую идею устаревшей?

Первое образование - НГУ им. Ленинского Комсомола. Академгородок. Специализация - молекулярная биология. Отсюда и знания по биологии.
Потом - МГУ им. Ломоносова. Теперь я хирург-онколог.
Понятия не имею, что там считают москвичи.
Я здесь просто работаю...

Интересная судьба! Право же, безо всяких подвохов, мне приходят в голову Гермиона Грейнджер :-) или Мария Склодовская-Кюри - невероятные способности и трудолюбие! Надеюсь, судьба воздаст Вам должное.

Ещё раз прошу меня простить за то, что кажется нападками на москвичей. Ничего дурного не имел в виду. Просто не силен в писательском ремесле, и слова получаются иногда не совсем те, которые я имел в виду. А хотел я сказать, что у москвичей больше возможностей: они больше видят (чем больше город, тем больше однотипных больных), больше слышат, ближе к Европе, к центрам мировой культуры.

Печень - действительно удивительный орган, и чем больше имею с ним дело, чем больше изучаю (пафосное слово, лучше сказать - знакомлюсь), тем больше удивляюсь.

Итак, значит Вы не разделяете точку зрения Dancygier / Clinical Hepatology // Springer, 2009, о том, что гепатоциты получают исключительно венозное кровоснабжение, а артериальная кровь с синусоидной в норме не смешивается, а служит исключительно для кровоснабжения стромы и билиарного древа, попадая в синусоиды уже будучи венозной?

Можна только сказать Вам Всем спасибо за посты и Тему...видно сразу "спецназовцев"в гепатологии...
Есть мнение, что первичный спонтанный желчный перитонит=ПСЖП (автор подчеркивает, что имеет в виду не послеоперационный жел. перитонит )...--не такой уже и спонтанный--:-)))==имеет свою причину, Вами все указано по пунктам....
По опыту===если ПСЖП=и найдена причина==устранение причины и дренирование....
Конечно, на "передовой"-нет таких возможостей, как в клиниках..а, оперировать срочно надо....
Удачи в целио-билиарной хирургии, кто имеет такую возможность...но, все же если возникает кровотечение...надо переходить на лапаратомию!!!! Вспоминается случай, делился частный хирург, ...==просто " сожгли" печень..и, все закончилось печально..а, хотели как лучше, конечно....
Есть мнение, что при острых холециститах--все же лапаратомия..надо уж очень быть опытным в целио-хирургии, что б идти на острый процес...там же надо работать "пальчиком хирурга"=нежненько..ткани воспаленные=рыхлые=кровят....сами все понимаете.....Хотя, каждый оперирующий решает сам, как лучше, конкретно у данного больного......
С Вами, так и узнаешь..что делается в клиниках...спасибо за шикарные посты и ссылки...учится всегда не поздно!!!
Удачи Всем!

Цитата :

Итак, значит Вы не разделяете точку зрения Dancygier / Clinical Hepatology // Springer, 2009, о том, что гепатоциты получают исключительно венозное кровоснабжение, а артериальная кровь с синусоидной в норме не смешивается, а служит исключительно для кровоснабжения стромы и билиарного древа, попадая в синусоиды уже будучи венозной?

Не совсем...
Артериальное кровоснабжение практически на всем протяжении сопутствует венозному за исключением дистальных отделов, где формируются перипортальное и перибилиарное сплетения и терминальные внутрипеченочные артериолы. Кровь из артериальных сплетений поступает напрямую в синусы, формируя так называемую «перибилиарную портальную систему». Формирование артерио-венозных шунтов проксимальнее области слияния артериол и синусов было описано в единичных наблюдениях при изучении нормальной паренхимы печени, но единому заключению исследователи пока не пришли.
Картинка от McCuskey (Am J Anat, 1966). AS - артерио-синусоидные шунты, SP - "сфинктеры".





мне эта теория кажется логичной...

Как Вы это делаете? Как научиться вставлять картинку? Не откажите в добром совете, пожалуйста

Как вставить картинку читаем здесь http://forum.surgeryzone.net/t183-topic

Продолжают поступать ответы по почте ))

Александр Макеев:

Достоверно мне известен 1 такой случай. При ревизии - не наблюдалось источника перитонита, в желчном пузыре и протоках камней не определялось. Оперировали очень опытные хирурги. Была выполнена холецистэктомия, интраоперационная холангиография - ничего. Тем не менее была предпринята холедлхотомия, ревизия - ничего, установлен Т-образный дренаж, санация, дренирование. Релапаротомии не было. Послеоперационный период гладкий. Выписан.

От обсуждения я просто в восторге ! Браво !

Обсуждения, очень на достойном уровне..спасибо всем, тоже!!!!

surg пишет:

Артериальное кровоснабжение практически на всем протяжении сопутствует венозному за исключением дистальных отделов, где формируются перипортальное и перибилиарное сплетения и терминальные внутрипеченочные артериолы. Кровь из артериальных сплетений поступает напрямую в синусы, формируя так называемую «перибилиарную портальную систему». Формирование артерио-венозных шунтов проксимальнее области слияния артериол и синусов было описано в единичных наблюдениях при изучении нормальной паренхимы печени, но единому заключению исследователи пока не пришли.
Картинка от McCuskey (Am J Anat, 1966). мне эта теория кажется логичной...

Несмотря на искреннее уважение к Вашему мнению и мнению покойного МакКаски, 1966, интересующимся гепатологией было бы полезно прочесть, например, дельную статью представителя Токийской школы ангиоархитектоники печени (есть хорошие картинки):

W.Ekataksin / The Isolated Artery: An Intrahepatic Arterial Pathway That Can Bypass the Lobular Parenchyma in Mammalian Livers // Hepatology, 2000, v.31, No2, 269-279. (и другие статьи этого автора)

Суть её в том, что ветви печёночной артерии образуют стромальный компонент, то есть питают 1) интерстициальную ткань печени; 2)vasa vasorum ветвей воротной вены; 3) перибилиарное сосудистое сплетение; 4) vasa vasorum притоков печёночной вены (а откуда же, она, по-Вашему, кровоснабжается?); 5) печёночные суборганы: глиссонову капсулу печени и желчный пузырь. Часть крови посткапиллярно, уже будучи венозной, впадает в синусоиды. Гепатоцит питается ТОЛЬКО ВЕНОЗНОЙ КРОВЬЮ!

В чем клиническое значение этого факта?

Артериализация печёночных балок свидетельствует же о неопластических процессах, что является "хлебом" Dr.Surg
При циррозе печени, например, происходит замещение нормальной структуры печени соединительной тканью со "своими", т.е., артериальными сосудами. На этом основано одно из объяснений того общеизвестного факта, что при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода КРОВЬ АЛАЯ!

По схеме МакКаски В НОРМЕ ДОЛЖНА БЫТЬ ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ, ПОТОМУ ЧТО ДАВЛЕНИЕ В ПЕЧЕНОЧНОЙ АРТЕРИИ - 100 ММ РТ.СТ., А В СИНУСОИДАХ - 2-7 ММ РТ.СТ.

Ещё одно следствие - чем меньше изменена печень, тем больше вероятность развития массивных некрозов при эмболизации воротной вены

Цитата :

Ещё одно следствие - чем меньше изменена печень, тем больше вероятность развития массивных некрозов при эмболизации воротной вены

Этого не происходит. Эмболизируется правая вена здоровой печени. Иногда, после химиотерапии.

Цитата :

Гепатоцит питается ТОЛЬКО ВЕНОЗНОЙ КРОВЬЮ!

Приходилось протезировать воротную вену. Венозный приток был "закрыт" более часа. Клинические данные, полученные после операции, говорят о том, что гепатоциты с Вами несогласны ..

Uvy! Это не я, это Dr.Ekotaksin. А он - виднейший авторитет в ангиоархитектонике печени. Неужели Вы его не читали? Напрасно. Я вот нехотя отправился вчера смотреть фильм Нолана "Престиж" ("про фокусников" - ну что там можно снять?!) - оказалось, превосходный фильм! Моё невежество всегда высокомерно, но понимаю я это только тогда, когда с ним расстаюсь. Разумеется, не на долго...

К тому же, "более часа" ничего не доказывает. Как мышцы способны жить в состоянии абсолютной гипоксии 4-6 часов, так и гепатоциты. Гликоген - великая вещь! (по странной ассоциации вспоминаю "детский гемотоген" и далёкое детство)

Я знакома с работами WICHAI EKATAKSIN. И очень уважаю собранный им экспериментальный материал. Его данные не противоречат ничему, сказанному мной ранее. Артериальный bypass в печени существует.
Гепатоциты не способны жить в состоянии абсолютной гипоксии 4-6 часов без соответствующей поддержки. Я не трансплантолог, но если очень хочется, могу уточнить, какой именно...

Цитата :

К тому же, "более часа" ничего не доказывает.

Само по себе - нет. Вы перевязывали правую ветвь воротной вены (ППВВ)? Протезировали воротную вену? Наблюдали за пациентами с тромбозом правой печ.артерии после 12 курсов интраартериальной химиотерапии?
Перевязка ППВВ - это часть лечения метастатического колоректального рака печени. Могу скинуть обзор на эту тему в личку.
Что касается остального.. Да, это всего лишь клинические наблюдения. Но для меня они - подтверждение высказанной ранее гипотезы.

PS. Престиж - потрясающий фильм. Это точно!

Не перестаю Вами восхищаться

Тем не менее, вынужден привести цитату, которая прямо противоречит тому, что Вы говорите по поводу точки зрения указанного автора (cit. id, p.277-278):

The hepatic artery compartmentalization diagram shows that inflows to the lobule contain no direct input from the artery; i.e., the sinusoids receive literally secondhand blood. In other words, nowhere are the hepatocytes bathed with firsthand, pure arterial blood. The prevailing view that oxygen demand in liver parenchyma paradoxically does not determine the arterial blood flow, can now be substantiated on a morphological basis, because the primary vascular beds of the hepatic artery are all in the stroma, i.e., nonhepatocytic tissues.

Это о норме. Вы же эмболизируете патологию. Возникает ли гепатокарцинома в нормальной печени? Ответ Вы знаете гораздо лучше меня.

PS. Знакомясь с историей медицины (а я сам уже отчасти история), можно прочесть столько замечательных точек зрения и столько замечательных способов лечения, которые великолепно аргументированы, настолько, что даже сейчас, читая, верю их авторам. Тем не менее, от этих методов у современного человека волосы встают дыбом.

Эмболизация и перевязка ветвей воротной вены - вполне себе современный метод хирургического лечения. И речь идет, в первую очередь, о метастатическом колоректальном раке печени. Насколько мне известно, метастазы в печени прекрасно себя чувствуют в "нормальной" печени.
Волосы встают дыбом от незнания современных методов. История интересна, но не более

Что касается цитаты... Опять же не вижу противоречий. Я не припомню, чтобы мои высказывания говорили в пользу "прямого" артериального кровоснабжения гепатоцитов. Если у Вас сложилась такая точка зрения, то прошу прощения. Я не отношусь к мастерам формулировок

На самом деле Пабло Миризи не итальянец, а аргентинец. И Миризи(именно так) по правилам транслитерации иностранных слов в русском языке.

Почему фамилию итальянца Паоло Мирицци (Paolo Mirizzi) Вы называете Мириззи?[/quote]