Первое сообщение в теме :

Коллеги, кто-нибудь сталкивался с такими случаями? Поделитесь, пожалуйста

2) Тромбоз основного ствола воротной вены. Вена пересечена, виден тромб, возраст которого оценили в 4-5 суток

3) Увеличение предыдущего фото: отчётливо виден тромб в воротной вене. Справа - собственная печёночная артерия. Каких-либо изменений в ней не обнаружено.

Полагаю, что следует услышать мнение хирургов-гепатологов.

Кроме них, безусловно, приглашаются все желающие вне зависимости от специальности - как широкие специалисты, так и узкие.
Заранее благодарен.

Поскольку при тотальном тромбозе воротной вены возник некроз только правой доли печени (а не тотальный некроз печени), можно предположить изначально скопрометированную правую долевую артерию - при этом собственная может быть неизменена. Кстати, на секции ее (правую печеночную) рассмотрели? Она частенько отходит от верхней брыжеечной.

Vaddim

Цитата :

Поскольку при тотальном тромбозе воротной вены возник некроз только правой доли печени (а не тотальный некроз печени), можно предположить изначально скопрометированную правую долевую артерию - при этом собственная может быть неизменена.

Поддерживаю! Тромб в стволе воротной вены, а некроз только правой доли. Наиболее вероятный механизм такого некроза - сопутствующий тромбоз правой печ.артерии.
Изолированный тромбоз правой ветви воротной вены не приведет к некрозу даже цирротически измененной печени. В противном случае пришлось бы похоронить все методики наращивания левой доли печени!

Спасибо за отклики, уважаемые коллеги!

К сожалению, не все клинические наблюдения укладываются в наши представления.
"Тромб в воротной вене, а некроз только правой доли?" - примерно с такими же мыслями, правда, не столь чётко сформулированными, как это здесь блестяще сделали коллеги Vaddim & Surg, выполняли мы с патанатомом и хирургами ревизию ворот печени. Строение ворот было типичное, никаких анатомических вариантов вроде добавочной правой, которая бы отходила от мезентерики супериор, или левой, которая бы отходила от гастрики синистры, печёночных артерий, добавочной левой воротной вены не обнаружили. Поясню, что была ещё такая мысль, что левая доля уцелела за счёт добавочной воротной вены.

Особой портальной гипертензии - как-то, множества извитых расширенных вен между капсулой печени и париетальной брюшиной, симптома Крювелье-Баумгартена и проч. тоже на удивление не было. Эндоскопически вены пищевода были не более, чем 1ст., а на вскрытии совсем не впечатляля - но были, конечно. То есть, вообще говоря, с таким циррозом рановато помирать...

Правая печёночная отходила вполне типично, как и левая. Чистенькая интима, эластичная стенка. Вообще, никаких следов атеросклероза - нигде.

Проследить удалось до артерий второго порядка (б/о), дальше - няша, т.е., пардон, ткани были расплавлены, от сосудов остались плёнчатые, распадающиеся тяжи. Были ли в них тромбы - никто на этот вопрос ответить уже не сможет. После того, как вскрыли капсулу, пошёл тяжёлый аммиачный дух - если кому приходилось присутствовать при том, как давно утопшему вскрывали черепную коробку - вот такой примерно (давным-давно, работая в ЦРБ, подрабатывал на полставки патанатомом и судмедэкспертом - недолго, но впечатления остались на всё жизнь).

Артерию не фотографировали, потому что ничего интересного в ней не обнаружили. Прошу уж поверить на слово

Кстати, лучшая книга по сосудистой макроанатомии верхнего этажа - старая, древняя монография Rio Branco. С отличными картинками. Если кто-то ещё не прочёл - очень советую. Если ув.коллеги знают что-то более новое, но не менее достойное - буду глубоко признателен. (Кстати, или вернее, совсем не кстати, подскажите какую-нибудь работу по васкуляризации загрудинного зоба - очень нужна!)

При поступлении был лейкоцитоз 10 тысяч, 4 палочкоядерных. Словом, меня удивил не столько некроз печени при тромбозе воротной вены, сколько совершенно безобидная клиническая картина. Как работает rete mirabilis hepati - предмет тёмный и пока плохо понятный (см. наши дискуссии с замечательной коллегой Surg). Надеюсь, по третьему кругу мы не будем поднимать эти фундаментальные вопросы? Впрочем, если они ещё кому-то интересны, почему нет?

И ещё - если бы это распознали суправитально - какую лечебную тактику предложите?
Заранее благодарен за все высказывания.

Возникает вопрос: а может ли в принципе острый асептический некроз печени (вне зависимости от причины) за 6 часов дойти до состояния полного расплавления?
Может, первичен некий инфекционный процесс?

А если не "массивный некроз печени при остром тромбозе воротной вены" а "острый тромбоз воротной вены вследствие массивного некроза"? Именно тромбоз может спровоцировать внезапнуь сметрть и именно некроз, особенно если инкапсулирован, может протекать бессимптомно. Может ли некроз спровоцировать тромбоз? Запросто. Природу тромба не посмотрели на гистологии?
По поводу тактики. Если бы была реальна КТГ на халяву можно было бы на всякий пожарный её назначить (кровотечение, всё-таки) и внезапно обнаружить сюрприз. А ведение... Какое может быть ведение некроза, кроме предложенной самим же автором некрсеквестрэктомия в объёме правосторонней гемигепатэктомии?

Макроскопически и гистологически давность тромба оценивается минимум в 4-5 суток.
Давность некроза примерно такая же. Иначе говоря, и то, и другое - внебольничный процесс. Некроз не был инкапсулирован, не было никакой сколько-нибудь выраженной воспалительной реакции. Впрочем, можно пересмотреть стёкла. Есть даже возможность сделать с них микрофото. Вот вспомнить бы фамилию больного....

Много чего можно было бы выполнить, если бы 1) больной пожил подольше и 2)если бы вовремя заподозрить и то, и другое.

Посев с линии некроза роста действительно не дал, хотя, как говорится, я бы не стал настаивать на асептическом характере процесса. Например, у нас точно не сеют и не определяют облигатную анаэробную микрофлору. Был резкий запах аммиака - не знаю уж, присуще это асептическому или септическому процессу.

Tesora,
А с портретом были краше

Цитата :

На УЗИ: гепатоспленомегалия, небольшой асцит - ничего особенного.

Цитата :

Макроскопически и гистологически давность тромба оценивается минимум в 4-5 суток.Давность некроза примерно такая же.

У вас в больнице проблема либо с узистом, либо с патологоанатомом.

И не только с ними

Vaddim пишет:

Цитата :

На УЗИ: гепатоспленомегалия, небольшой асцит - ничего особенного.

Цитата :

Макроскопически и гистологически давность тромба оценивается минимум в 4-5 суток.Давность некроза примерно такая же.

У вас в больнице проблема либо с узистом, либо с патологоанатомом.

Хотела сказать то же самое, но теперь остаётся только кивнуть в знак согласия. Спасибо, д-р Ваддим!
Добавлю: как-то курица одновременно с яйцом получается.

Цитата :

Макроскопически и гистологически давность тромба оценивается минимум в 4-5 суток.Давность некроза примерно такая же.

Это из учебника или из гистологического заключения по данному пациенту?
У меня возникают серьёзные сомнения по поводу обоих заключений.
По тромбу меня интересовала этиология, про возраст я выше читала.

Цитата :

Некроз не был инкапсулирован

Я имела ввиду внутрипечёночный процесс, бессимптомный клинически и лабораторно:

Цитата :

в виде подкапсульной кашицы

Ещё: инфаркт подтвердился?
Не было ли тромбов в других магистральных сосудах?
Как описан пищевод?
Изменений в других органах нет?
Не принимал ли пациент до или после госпитализации парацетамол (ацетоминофен)?

Barbusse пишет:

Tesora,
А с портретом были краше

Можно похвалить Вас за хорошую память - можно упрекнуть за тонкий намёк о моей сугубо эстетической пользе в ординаторской. Выбирайте!

Tesora, мы любим и ценим вас, а не вашу аватарку, просто переживаем, не коснулась ли вас лично глобальная исламизация Европы

Vaddim пишет:

У вас в больнице проблема либо с узистом, либо с патологоанатомом. Хотела сказать то же самое, но теперь остаётся только кивнуть в знак согласия. Спасибо, д-р Ваддим!
Добавлю: как-то курица одновременно с яйцом получается.

Проблема не со специалистами, а с переносным УЗ-сканнером, который в рутинных случаях возят к ОРИТ. Он плох, слов нет. Когда подозревают что-то незаурядное или при панкреонекрозах, например, для динамической оценки, возят хороший сканнер. Позволю себе напомнить, что приведённый здесь случай казался совершенно заурядным и не вызывал никаких опасений (см. "Прелюдию").

Tesora пишет:

Макроскопически и гистологически давность тромба оценивается минимум в 4-5 суток.Давность некроза примерно такая же.Это из учебника или из гистологического заключения по данному пациенту?
У меня возникают серьёзные сомнения по поводу обоих заключений.
По тромбу меня интересовала этиология, про возраст я выше читала.

Я уже писал, что попытаемcя поднять стёкла. Тогда Вы увидите их и вынесете свой вердикт относительно этилогии, возраста и прочего. Надеюсь, он будет не только задирист, но и бесспорен.

Tesora пишет:

Некроз не был инкапсулирован. Я имела ввиду внутрипечёночный процесс, бессимптомный клинически и лабораторно: Ещё: инфаркт подтвердился?

Подтвердился некроз. Выложу стёкла - если скажете, что это инфаркт, значит - см. предыдущий пункт.

Tesora пишет:

Не было ли тромбов в других магистральных сосудах?

Не найдено.

Tesora пишет:

Как описан пищевод?

Пищевод описан выше. Варикозное расширение вен пищевода 1 ст. Что именно Вас интересует по пищеводу?

Tesora пишет:

Изменений в других органах нет?

Кроме признаков, характерных для смерти, обнаружить ничего не удалось. Что именно Вы подозреваете? Как известно, гистологические препараты изготавливают из избранных мест определённого набора органов, а не из всего подряд.

Tesora пишет:

Не принимал ли пациент до или после госпитализации парацетамол (ацетоминофен)?

После госпитализации - нет. До госпитализации - неизвестно. Парацетамол в наших краях не популярен. Вряд ли.
Не понимаю, Вы предполагаете, что приём парацетамола с алкоголем мог привести к массивному некрозу правой доли печени? Такие случаи описаны в литературе?

Представленные фотографии достаточно большого разрешения, и, при некотором желании, их можно увеличить и рассмотреть. Там будет ясно видно, что некроз старый, с гепатомаляцией.

Вот именно, некроз старый, но не 5 дневный. Случаи молниеносного развития гепатонекроза после приёма парацетола да, описаны.
Мои посты перестанут быть задиристыми если предоставите нормальные данные. Могу не надоедать со своим мнением, как Вам угодно.
В проведении вскрытия есть определённый стандарт. Меня интересовал именно стандарт, а не гистология всего тела. Про инфаркт спрашивала инфаркт миокарда, который был поставлен до вскрытия. Ничего из предоставленного Вами на данный момент не имеет под собой оснований. Кроме смерти пациента.

Scusi, niente di personale!

Про случаи массивного ("хирургического") некроза печени на фоне приёма парацетамола - не видел, не слышал, не читал. Буду рад, если поделитесь. Бывают случаи, протекающие по типу острого токсического гепатита. Они попадают обычно либо в неотложную терапию, либо в токсикологию.

Задиристые посты - это замечательно. Мне нравятся. И не только мне. Поверьте! Что же нам, и на Форуме в болоте бюрократизма сидеть?

Инфакрт миокарда - нет, не подтвердился.

"Ничего из предоставленного Вами на данный момент не имеет под собой оснований"... - вот я и прошу помощи у "Форума" и у Вас персонально. Спасибо за Ваше участие!

Vaddim пишет:

Tesora, мы любим и ценим вас, а не вашу аватарку, просто переживаем, не коснулась ли вас лично глобальная исламизация Европы

Как, однако, завернули! Меня в Ислам? Разве что только для того, чтоб забить камнями, раз уж католики, по какой-то странной причине, не сожгли на костре.

В наше время быть атеистом по-крайней мере не модно

Ну хорошо, раз лично разрешили...
Я всегда пытаюсь представить, что бы делала, будь это мой пациент.
1. Сканер, даже самый допотопный, должен был увидеть маляцию. Так что я бы всё-таки выяснила у узиста куда он смотрел. Если он не увидел маляцию, то он и печень не увидел вообще. И наплевал на это. Узнал от пациента про цирроз и написал гепатомегалию и небольшой асцит. Ну а что ещё может быть при циррозе?
Других причин не нахождения патологии не вижу.

2. Для начала я бы сузила поле поиска, исключила бы другие возможные, внепечёночные, причины смерти. Состояние жизненно важных органов на момент вскрытия: сердце, мозг, почки. В пищеводе только варикоз, значит госпитализирован пациент по абсолютно другой причине, никак не связанной с причиной смерти (хотя такое заключение тоже подлежит проверке). Скажем, не повезло лечащему врачу. Ну или не повезло бы, случись это в стране вечных жалоб и страхований.
Дальше. Магистральные сосуды. Хотя бы аорту на всём протяжении и легочной столб. Если всё перечисленное без изменений - можно думать только на печёночные причины. (Это при условии, что патологоанатом работает добросовестнее узиста. Никого не собираюсь обижать. Неизвестность порождает подозрения.)

3. Осталась печень. Тут невозможно двигаться дальше, пока не будет выяснен возраст и этиология обоих патологических процессов, тромбоза и маляции.

Заставляет задуматься внезапность смены клинической картины. В том числе и о принятых и/или назначенных преперетах.

1. При УЗИ не присутствовал по понятным причинам, поэтому поручиться за достоверность, к сожалению, не могу. Но орг.выводы по этому случаю давно сделаны.

2. Больной был госпитализирован под утро, с клиникой пищеводного кровотечения (вероятно, не массивного, поскольку не было выраженной анемии и клиники геморрагического шока). Установлен зонд Блейкмора.
Сердце, мозг, почки, аорта, лёгочный столб - без выраженных изменений (на вскрытии был я сам, поэтому за достоверность могу поручиться - поверите ли, другой вопрос).

3. По поводу печени - на днях постараюсь предоставить стекла.